........................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)
........................................................
(adres do korespondencji)

Dyrektor Publicznego Przedszkola 
w Jedlni – Letnisku
ul. Słoneczna 5/1
26-630 Jedlnia – Letnisko
Niniejszym deklaruję, że mój syn/ córka.............................................................................. (imię i nazwisko dziecka) w roku szkolnym 2026/2027 będzie kontynuował/kontynuowała wychowanie przedszkolne w Publicznym Przedszkolu                            w Jedlni-Letnisku. Ponadto przekazuję aktualne informacje dotyczące kandydata i rodziców/opiekunów/ informuję, że poniższe dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów uległy/nie uległy zmianie:
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1	Imię/imiona i nazwisko dziecka	
	
2	Data urodzenia dziecka	
	
3	PESEL dziecka
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)		
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/
opiekunów dziecka	Matki	
	
		Ojca	
	
5	Adres miejsca zamieszkania rodziców/ opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy	
	
		Miejscowość	
	
		Ulica	
	
		Numer domu / numer mieszkania	
	
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata
- o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu	
	
			Adres poczty elektronicznej	
	
		Ojca	Telefon do kontaktu	
	
			Adres poczty elektronicznej	
	
* Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

..................................................
(podpis rodzica/opiekuna, data)
UWAGI
Zgodnie z art. 153 ust. 2 ustawy z 14.12.2016 r. - Prawo oświatowe rodzice (opiekunowie) dzieci przyjętych do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego - w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego - corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację                         o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w przedszkolu lub innej formie wychowania przedszkolnego.