....................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) kandydata)
....................................................
....................................................
(adres do korespondencji w sprawach rekrutacji)

Dyrektor Publicznego Przedszkola 
w Jedlni – Letnisku 
ul. Słoneczna 5/1 
26-630 Jedlnia – Letnisko

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola(1)

I.	Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów(2)

1	Imię/imiona i nazwisko kandydata		
2	Data i miejsce urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)		
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców
kandydata	Matki
		
		Ojca
		
5	Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata(3)	Kod pocztowy
		
		Miejscowość
		
		Ulica
		
		Numer domu/mieszkania
		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej
		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne(4)
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych(5)
1.	Pierwszy wybór
.................................................................................................................................................
2.	Drugi wybór
.................................................................................................................................................
3.    Trzeci wybór
.................................................................................................................................................
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082) i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie(6)
L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*	
1	Wielodzietność rodziny kandydata 1 pkt	Oświadczenie(7) o wielodzietności rodziny kandydata		
2	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego(8)		
3	Niepełnosprawność
jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne(9)		
4	Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne(10)		
5	Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne(11)		
6	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie(12)	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu(13) oraz oświadczenie(14) o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem		
7	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą(15)		
* jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
Do wniosku dołączam dokumenty(16) potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w pkt ...............

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Radę Gminy Jedlnia - Letnisko (17)
L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*	
1	Dziecko zamieszkałe poza terenem gminy	PODANIE DO DYREKTORA PRZEDSZKOLA  Z UZASADNIENIEM WYBORU		
2	Dziecko którego rodzice/prawni opiekunowie pracują zawodowo, prowadzą własną działalność gospodarczą, prowadzą gospodarstwo rolne. Kryterium stosuje się również do rodzica/prawnego opiekuna samotnie wychowującego dziecko – 20 pkt.	OŚWIADCZENIE 
o zatrudnieniu lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego albo pozarolniczej działalności  obojga rodziców (lub samotnego rodzica)		
3	Dziecko którego odzice/prawni opiekunowie mieszkają na terenie gminy Jedlnia – Letnisko
i rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym właściwym dla gminy Jedlnia – Letnisko 
- 15 pkt.	OŚWIADCZENIE
o rozliczeniu podatku dochodowego od osób fizycznych w urzędzie skarbowym właściwym dla gminy Jedlnia – Letnisko		
4	Rodzeństwo uczęszcza do przedszkola pierwszego wyboru  – 15 pkt.	OŚWIADCZENIE

		
5	Dziecko ubiegające się o przyjęcie do przedszkola lub oddziału przedszkolnego  w szkole podstawowej położonej do 3 km od miejsca zamieszkania dziecka – 5 pkt.	OŚWIADCZENIE		
6	Dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny – 5 pkt.	DOKUMENTY (kserokopia) potwierdzające objęcie rodziny nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny		
* jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
1.	Zgodnie z art. 131 ust. 4 ustawy z 14.12.2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2021 r. poz. 1082) - dalej u.p.o., spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane dokumentami.
2.	Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w pkt ................ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia18.

Informacje dodatkowe

Kandydat będzie korzystał w czasie pobytu w przedszkolu z wyżywienia:

Śniadanie: tak/nie; Obiad: tak/nie; Podwieczorek: tak/nie
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od ………. do…………
Liczba godzin dziecka w przedszkolu: ………………………….

Pouczenie
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy - Prawo oświatowe.
2.	Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola  do którego wniosek został złożony.
Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym(18).
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych                        i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L. Nr 119, s. 1).

Klauzula informacyjna

1.	Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1)	administratorem danych osobowych jest Dyrektor Publicznego Przedszkola w Jedlni – Letnisku ul. Słoneczna 5/1,
2)	kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – kujawiak_ewa@o2.pl, dane osobowe przetwarzane będą                w celu prowadzonej rekrutacji dziecka do przedszkola – na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a, b, c, oraz Art. 9 ust. 2 lit. a, ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
3)	odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa,
4)	dane osobowe przechowywane będą zgodnie z jednolitym rzeczowym wykazem akt,
5)	każdy posiada prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
6)	każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Potwierdzam zapoznanie się z wyżej wymienionymi  informacjami:

……………………………………		     	          …………………….…………….……………………
      Miejscowość, data 			                  		                                 Czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych 

Decyzja o przyjęciu lub nieprzyjęciu kandydata do szkoły.

Data:…………………………………………………..

liczba punktów:………………………………………..

Tak/nie           …………………………………………	

……………………………………………………………….
Podpis przewodniczącego komisji rekrutacyjnej

_________________________________________________________________
(1) Zgodnie z art. 130 ust. 4 u.p.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
(2) Zgodnie z art. 150 ust. 1 u.p.o., wniosek zawiera dane podane w pkt 1-5 tabeli, natomiast dane w pkt 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w pkt 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w pkt 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
(3) Zgodnie z art. 131 ust. 1 u.p.o., do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 ), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
(4) Zgodnie z art. 156 ust. 1 u.p.o., wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). Organ prowadzący może dopuścić możliwość składania wniosku do więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego albo publicznych szkół. 
(5) Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt 5 u.p.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
(6) Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 u.p.o., w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
(7) Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
(8) Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2021 r. poz. 573).
(9) W rozumieniu przepisów ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
(10) W rozumieniu przepisów ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
(11) W rozumieniu przepisów ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
(12) Zgodnie z art. 4 pkt 43 u.p.o. definicja samotnego wychowywania dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
(13) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14.06.1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735) odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
(14) Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (zob. pkt 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
(15) Zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 447).
(16) Zgodnie z art. 150 ust. 2 pkt 1 u.p.o. do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
(17) Zgodnie z art. 131 ust. 4 u.p.o., w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący, który określa również dokumenty niezbędne do potwierdzenia tych kryteriów. Jeżeli na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego jest brane pod uwagę kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata, spełnianie tego kryterium jest potwierdzane oświadczeniem rodzica kandydata.
(18) Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z 06.06.1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2021 r. poz. 2345) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.