........................................
(Imię i nazwisko)
............................................................
(Numer i seria dokumentu tożsamości)

OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że:
1)	........................................ wychowuje się w rodzinie wielodzietnej jako jedno
     (Imię i nazwisko dziecka)
z  (trojga, czworga, pięciorga) dzieci,
2)	wychowuję samotnie i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

	................................................................................
	    (Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

_________________________________________________________________________________________
 	Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia wymagane jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.